第293章 超高难度的病例诊断，摘桃子的杜冷

    “行，我马上赶过来。”

    周灿回答得极为干脆，等到张主任那端挂断电话，他才把手机从耳边挪开。

    与长辈或者师长、领导通电话，等对方先挂电话是最基本的礼貌。

    一些职场新人大大咧咧习惯了，与领导通话时‘不拘小节’，抢着挂电话，或者抢着跟领导说话，这些都是大忌。

    如果这些细节不注意，很容易看着其他一起进入公司的同事明明能力还不如自己，却是两年一个台阶，步步高升。

    而自己却还在原地踏步。

    人情事故与工作能力，业务水平同等重要。

    旁边的庞医师看着周灿挂断电话，暗自松了一口气。她刚才可是听得清清楚楚，张碧华主任对周灿极为倚重，交谈时完全把周灿当成平级来对话。

    她特别害怕周灿告她的状。

    还好，周灿有着男子汉的大度，行事也是光明磊落。

    并没有再收拾她。

    “庞医师，这里麻烦你与两位护士照看一会，我去趟门诊大厅，应该很快就能回来。万一有什么突发状况，一定要第一时间打我电话。”

    周灿叮嘱三人后，迅速离去。

    庞医师目送着周灿离开的背影，只觉得后背一阵凉意。

    这才发现张主任刚才与周灿通话，竟然把她吓出一身冷汗。

    周灿赶到门诊大厅时，发现昨天那位多饮、尿崩、意识障碍的女患者正坐在张碧华主任的诊桌前接受诊断。她的情况看上去比昨天好多了。

    昨天看上去痴痴呆呆，句偻着身体，病怏怏的。

    经过一天的住院治疗后，她现在看上去简直判若两人。神志清明多了，眼睛也有了一丝神采。

    “周医生，就等着你过来一起帮着会诊了！”

    一位妇产科的副主任医师竟然破天荒的微笑着跟周灿打招呼。

    “啊……我？我就一个小规培生，您太抬举我啦！罗主任这话不是往我脸上贴金，简直就是往我脑袋上扣个金桶。”

    周灿自然不会傻呼呼的默认人家的奉承。

    这位罗主任以前可是连正眼都没瞧过他一眼，现在突然变得如此热情，就两个字‘势利’。

    “周医生有着多个科室轮转的工作经验，这个病例说不定还真能给出点建设性的诊断意见！”张碧华把话接了过去。

    “患者经过补液与静脉输注胰岛素等措施治疗后，目前血糖、血钠都下降了许多，神志也清明多了。不过她仍然食欲不佳，精神状态差，睡眠差。同时，多饮、多尿等症状依然存在。”

    张碧华这么一说，周灿就懂是什么意思了。

    别看经过治疗后，患者的病情大有好转，不过是一时之策。

    目前缓解的只是患者的糖尿病而已。

    周灿的目光看向患者。

    “您现在排便正常吗？”

    “一天一次。”

    患者已经能够直接与周灿交流。

    ….这让周灿感到十分高兴。

    “查过患者的月经与婚育史吗？”周灿扭头询问张主任。

    “刚才趁着她的神志清明，已经问过了。14岁初潮，每次月经周期大约50天左右，经期五天的样子，经血量较多。她21岁结婚后生了一个孩子。”

    张主任大概介绍了一下患者的情况。

    正常女性的月经周期是28天到35天之间，这位患者的月经周期长达50天一次，这明显不正常。

    不过从另一个角度来说，月经周期50天一次也未必是坏事。

    因为女性一生排卵次数大约400-500次左右。实际上，大多数女人的排卵总次数仅有400次左右。

    28天一个月经周期，意味着更短的时间内把体内的卵子排光。

    这时候，女性将会停止来月经，更年期降临。

    有的女人四十多岁就停经了，更年期随之到来，这并不是什么好事情。

    因为根据科学研究，女性停经的年龄越晚，衰老越缓慢，身体免疫力也能一直保持在高位水平。

    这个患者50天才来一次月经，差不多是普通女人的两倍时间。

    也意味着她的停经年龄要比普通女性晚，更年期来得也要更晚。

    “目前她的基本体征呢？”

    “体温37.7度，心率83次\/分，呼吸24次\/分，血压116\/75mmhg。”杨婵在旁边回答道。

    每次给患者做体格检查都是由她负责。

    相当于给张主任打下手。

    体温处于低烧状态，血压与心率这些，基本都还正常.

    周灿绕到患者身前查看她的脖子.

    “已经查过了，咽部有轻微红肿，扁桃体可见明显肿大，甲状腺正常。双下肢没有明显水肿。呼吸正常，没有杂音。”

    杨婵的工作做得相当细致。

    周灿笑着对她竖起大拇指。

    “不愧是名师出高徒，班长的体格检查工作那是真的棒！”一句话，把张主任与杨婵都给夸了。

    两人的脸上均露出一丝开颜笑容。

    女人很少有人不喜欢被人夸的。

    “给患者验过尿吗？”

    “喏，这是最新的尿检报告。”杨婵主动把尿常规的结果单递给周灿。

    接过后，周灿接过看了看，又查看患者的其它生化检查资料。

    “尿酮体阳性，血气提示代谢性酸中毒，那她应该就是酮症酸中毒嘛！”

    周灿看过后，做出结论。

    “这个诊断结果刚才张主任与各位专家已经给出来了。”

    杨婵回答道。

    “现在要考虑的就是患者停药改服中药后为什么会出现意识障碍，甚至昏迷？”张主任给周灿指出要解决的问题。

    专家们刚才讨论，应该有一些结论。

    只是意见可能存在一定分歧。

    “从患者的症状以及检查数据分析，我认为她的病要分开来治。引起意识障碍，甚至出现昏迷的原因与服用中药并没有必然关系，她应该属于高渗昏迷。”

    ….周灿发现在诊断过程中，自己的头脑格外清晰，思路明确。

    “高渗昏迷往往出现在年老的患者身上，可是她才三十多岁，还非常年轻。我个人觉得高渗的可能不大。”

    那位有些势利眼的罗主任不赞同周灿的诊断意见。

    “世事无绝对，这位患者的情况比较特殊。我的诊断思路是这样的，患者之前一直在服用弥凝，只有当她停药后，才导致尿崩症出现加重，身体脱水。然后她还把降糖药也给停掉了，改服中药。这就导致血糖水平升高，脱水势必会加重，最终导致高渗性昏迷。酮症酸中毒也是停用降糖药引发的。”

    周灿对患者的病理机制与其中的药理机制做出了详细分析。

    经验值都已经到账了，说明周灿的诊断完全正确。

    这个病五个日期的诊断说难也不难。

    主要是它的病症有多个，病情复杂，就像一捆乱麻，想要正确诊断其中的病理，就要先把它们一根根理顺。

    周灿把闭经、多饮、意识障碍等病症分开来诊治，诊断难度也就降低了许多。

    而且可以不受其它病理机制的干扰。

    “说得好！患者高渗昏迷的诊断意见我认为完全正确。”张主任听完周灿的分析后，坚定的支持他的这个诊断结论。

    “好吧，就算患者的意识障碍是高渗昏迷，那她的多尿病症呢？”

    罗主任妥协了。

    被迫认同了周灿的诊断意见，她又抛出了一个新的问题。

    “别着急，咱们一项一项分开来治。患者的多尿、多饮，从检测数据以及她的实际在状来分析，基本可以确诊为尿崩症。而且属于中枢性尿崩症。”

    周灿这种分而击之的打法倒也让许多医生耳目一新。

    因为很多医生都习惯了一种固定思维，认为患者的症状虽多，通常却只有一个病因。找到那个病因对症治疗就能药到病除。

    事实上，也确实是这样子。

    但是也有一症多病或者多症多病的可能。

    临床中最常见的就是一个患者同时患有多种基础疾病，比如患者同时患有高血压、糖尿病、肾炎，这在临床上可说是极为常见。

    不过这种常见的基础疾病非常容易诊断。

    高血压，量血压就查出来了。

    糖尿病查一下血糖和尿常规就行了。就算再复杂一点的糖尿病，补做一下肝肾功能检查与血脂、胰岛功能的检查，也能明确诊断。

    上述的这些病，基本都有着诊断的金标准，所以容易查出来。

    眼下这位患者的病因却是扑朔迷离，2型糖尿病只是明面上的一个病因，但是因为患者听信亲戚的话，停掉西药吃中药，造成病症加重，已经明显不止一个病因。

    ….这种情况下若是还围绕着糖尿病展开诊断和治疗，肯定会像前几家医院的医生一样，根本治不好这个病。

    “从患者的禁水-加压素试验结果来看，中枢性尿崩症的诊断站得住脚。”神经内科的蒋主任支持周灿的诊断观点。

    现场这么多专家为这位妇女联合诊断，吸引了许多家属和患者围观。

    他们除了感到稀奇外，也想趁机看看这些专家们哪个更厉害。

    同时也能看看专家到底是怎么诊病的？

    这位患上电教是的禁水-加压素试验，显示停用去氨加压素两次，（也就是患者常吃的弥凝药），禁水八小时后的血渗透压为330mosm\/l，尿渗透压为103mosm\/l，注射垂体后叶素后，尿渗透压升至590mosm\/l。

    鞍区mri检测发现垂体柄增粗，垂体后叶高信号竟然消失了。

    周灿正是凭借这些检查关键数据确定患者得的是中枢性尿崩症。

    “那到底是什么原因引起中枢性尿崩症呢？2型糖尿病引起的吗？”杨婵还真是不懂就问，反正周灿是她同学。

    “我认为应该是垂体柄病变引起的。”

    周灿对这个诊断结果显得十分笃定。

    不需要杨婵主动追问，他就接着解释道“垂体柄病变，在临床过程中，生殖细胞瘤很容易引起这个病。而且一般多发生在儿童身上。这位患者的年龄三十多岁，基本可以排除生殖细胞瘤的可能。从她的检查数据和病征候来分析，淋巴细胞性垂体炎引起的可能较大。”

    杨婵听完后，沉思了十几秒，似懂非懂的点点头。

    “现在也只是怀疑淋巴细胞性垂体炎的机率大，但是没办法确诊呀！”

    她能提出这个意见，说明是真的思考了，并且对周灿的诊断思路、其中的病理分析有了一定了解。

    张碧华看到爱徒的进步明显，不由露出一丝满意的笑容。

    先是看了看杨婵，接着又看了看周灿，眼神中似乎有着一丝期待，希望这两位年轻人能够更多的交流与合作。

    更准确的说，她希望杨婵能够跟着周灿多学习。

    “想要确诊此病，最好的办法就是手术取组织标本进行活检，但是手术难度非常大。”

    周灿目前的手术能力并不算差。

    甚至已经能与外科的许多主任医师水平相当。

    连他都说手术难度大，说明病理活检取样基本不可能实现。

    没哪个医生敢冒这种风险。

    特别是这个病人目前的身体状况极差，手术耐受能力足以让任何一位外科医生望而生畏。

    “那还有别的办法吗？”杨婵追问道。

    “办法肯定有！比如不做病理活检，直接放射治疗。”周灿的目光看向家属和患者。

    很多家属听到放疗，会情不自禁的与癌症、强烈副作用联系在一起。

    事实上，放疗对身体确实会造成一定伤害。

    比如造成脱发，咽喉肿痛，恶心呕吐，头痛，乏力等。

    ….“我们不做，不做！”

    家属直接摇头拒绝。

    “其实放射治疗也并没有想像中那么可怕。我建议你们可以尝试一次，看看治疗效果再决定是否接受继续放疗。”

    张碧华主任在这个时候开口了。

    她直接帮着周灿做家属和患者的思想工作，说明她对周灿的诊断结果很认可。

    “谢谢张主任的好意，我们不做这个治疗。因为我们有一个亲戚就是做了放疗死掉的，我们村子里有人也是做了放疗后，身体一天不如一天，最后死掉了。”

    家属对放疗极为抵触，且充满恐惧。

    医生只有建议权，家属与患者不同意，那就没办法实施。

    张碧华眼看劝不动，眼珠子一转，又想了一个新主意。

    她看向周灿。

    “周医生认为患者的闭经问题是什么原因引起呢？”

    周灿与张主任对视一眼，秒懂她的深意。

    看来，张主任对患者的病因早有诊断。

    可能拿捏不准，或者想要锻炼一下他们这些后辈，所以才叫他过来帮着一起会诊。

    “引起患者继发性闭经的原因，我认为不是刮宫术造成的，而是垂体病变引起。这个想要确诊并不难，直接做一个丘脑-垂体各轴的功能检测即可。”

    周灿认定患者的中枢性尿崩、闭经，都与垂体病变有关。

    “各位专家的意见呢？”

    张碧华也知道周灿年轻，资历浅，说出来的话，家属和患者不一定信服。

    这就需要其他专家支持周灿的论证结果才行。

    “我认为周医生的诊断应该是正确的。”蒋主任又是第一个支持周灿的观点。

    “做一下丘脑-垂体各轴的功能检测是个不错的主意，只要结果出来，就能明确闭经的原因是不是垂体病变引起。”

    让人很意外，杜冷竟然站出来支持周灿的检查方案。

    面对周灿投射过去的目光，杜冷立刻把目光移开。

    他这个海归博士总要有所表现吧？

    不能看着周灿一个人立功出风头啊！

    神外正好是他擅长的领域，周灿刚才的分析他一直在认真的听，加以分析后，尽管脸上不服气，心里面却是认可周灿的诊断思路和意见。

    现在跳出来支持周灿一下，既能显得他大度，又可以露一次脸。

    相当于周灿种桃树，他摘桃子。

    “愿意做这个检查吗？”

    张主任看向家属和患者。

    患者属于那种没啥主见的妇女，一切以丈夫的意见为主。她看向身旁的丈夫。

    “只要不做那个放疗，我们都愿意做。”

    家属同意做这个检查。

    张主任给他们开了检查申请，让他们抓紧时间去做。

    家属和患者走了后，张碧华看向周灿。

    “周医生认为这位患者的血糖该如何控制？”

    想办法控制患者的血糖应该是当务之急。

    昨天已经用了药，今天肯定要继续治疗。

    是个人都知道糖尿病的治疗只要使用胰岛素就行了。

    张主任故意考他，问的自然是具体用药。

    “我认为常规服用甘精胰岛素，然后再配合就餐前使用门冬胰岛素进行强化治疗，应该能够很快控制住这位患者的血糖。”

    周灿给出了答桉。

    他的脑子里却在想着该怎么治疗患者的垂体病变。

    .

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